ヒューマンエラーについて

ヒューマンエラーについて書かれた本やホームページは数多いのですが、読んでみるとさっぱり分らない、というのが正直なところです。フェイルセイフやフールプルーフ、組織構造や運営上の問題点、そして要因分析やら、果ては数式まで出てくることに。そして対策に至っては羅列的網羅的で、何でも出しておけば式の感が否めません。人間工学的な考え方の限界でしょうか。もちろん人間工学を否定するものではありませんが、これだけでは不充分です。
格調高く学術的に理屈を並べたところで、今起こっている事態には何の解決にもならないと思うのです。今起こっている議論の殆どは、ミスを犯す個人からは、大きく離れたところで展開されているような気がするのです。しかし個人攻撃はいけません。
福知山線列車脱線事故にしても、竹ノ塚踏み切り事故にしても、ミスを起こした本人と、本人を取り巻く会社組織や、それを見ていて何の手立ても講じなかった行政の怠慢が断罪されることになるようです。もちろん会社組織の経営上のしわ寄せが、本人の肩に重くのしかかっていることは否定できませんし、その意味では会社にも大きな責任があるといえるでしょう。

しかし、会社や行政の責任を追及したところで、ヒューマンエラーは無くならないと思うのです。
認知、判断、操作の中で起こる、いわゆるうっかりミス、分っていてやってしまったミス、これに影響を与えてしまう要因は数限りなくあると思います。日常的に出来ていることが出来なくなる時。注意して行う事が必要なのに、いつの間にか抜けてしまう時。他の事に気を取られて今やっていることが疎かになる時。
これらの要因は、その人のライフスタイル全般について言えることであり、私たちが日常経験することでもあります。
疲れがたまってどうも集中できない。何となくイライラしていて、行動が荒っぽくなってしまう。約束の時間に合わせようと焦ってしまう。いつもの事をいつも通りに行っていてポカが出る。
あらゆる次元で、いろいろな場面で影響されてしまうのが人間なのですから、どうすれば良いかの対策はとても難しい課題となりそうです。

それでもある程度の対策が立てられそうだと思うのです。
個人に焦点をおいて対応すること。
一つ間違えば大惨事、という意識が安全への基盤を固めてくれると思います。

コメント 3

はじめまして
通りすがりの見知らぬものですが、すごく関心があったのでコメントさせていただきます。

制度は大切ですが、どんなにいい制度をつくっても
絵に描いた餅になるのかどうかは、心がけ次第だと思います。
そして、その心がけは、互いの助言があれば、より持続しやすくなると思います。
by ミスってばっかり (2006-05-05 05:07) 

高度な文明社会の中に、
本当に必要なものが埋もれてしまってしまっています。今、あなたが評価されています。
http://2ch2.net/.l?=hZXJ
by 気付いていましたか？ (2006-05-05 19:13) 

ミスってばっかりさん、気付いていましたか?さん、貴重なコメントをありがとうございます。励みになりました。今後共よろしくお願い致します。
by cargo (2006-05-07 20:05)